Una auditoría interna del PAMI reveló la existencia de un esquema sistemático de fraude en prestaciones oftalmológicas y ópticas que habría generado un perjuicio millonario al sistema de salud de jubilados. El informe expone maniobras reiteradas en distintas provincias, con impacto directo en los afiliados.
Según el relevamiento del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP), las irregularidades fueron detectadas mediante cruces de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y auditorías prestacionales. Lejos de tratarse de casos aislados, se identificaron patrones similares en Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos y La Rioja.
Cinco modalidades de fraude detectadas
El informe detalla al menos cinco tipos de desvíos, siendo el más frecuente la sobrefacturación de anteojos. En estos casos, los prestadores recetaban lentes de baja graduación pero facturaban módulos de alta complejidad, hasta cinco veces más caros.
De acuerdo con los auditores, mientras un módulo real tiene un valor de $4.941, las facturaciones alcanzaban los $27.204.
Otra modalidad relevante son las denominadas “prestaciones fantasma”, que incluyen consultas y estudios que nunca se realizaron. En algunos casos, hasta el 50% de las órdenes no contaba con respaldo clínico.
A esto se suman:
- Recetas apócrifas
- Circuitos cerrados con conflictos de interés
- Cobros indebidos a afiliados por prestaciones que debían ser gratuitas
Casos concretos en las provincias
En Santiago del Estero, se confirmaron 606 casos de sobrefacturación, con un perjuicio estimado en $10,4 millones, incluyendo vínculos familiares entre médicos derivantes y titulares de ópticas.
En Entre Ríos, se detectaron 613 irregularidades, con recetas emitidas incluso sin dioptrías, lo que fue calificado como “facturación sin sustento médico real”.
Además, en Rafaela, uno de los expedientes más avanzados ya fue elevado a juicio oral contra un médico y una farmacéutica por 636 prescripciones falsas. La investigación determinó que las recetas electrónicas se emitían desde computadoras ubicadas en el mismo local comercial.
Otro dato llamativo surgió del análisis de volúmenes de atención: un profesional llegó a registrar 689 órdenes en un solo día, lo que equivaldría a jornadas imposibles de más de 100 horas diarias.
Investigación en curso y medidas
Las maniobras detectadas forman parte de una investigación más amplia sobre el sistema OME, que ya acumula al menos seis causas judiciales activas.
Desde el organismo, bajo la gestión de Esteban Leguízamo, aseguraron que se avanzará con denuncias penales y medidas de control más estrictas. Al asumir, la actual conducción detectó un déficit de $92.000 millones, y afirmó haber reducido cerca de $90.000 millones en gastos considerados innecesarios.
Entre las acciones implementadas se destacan:
- Mayor control sobre recetas electrónicas
- Auditorías permanentes
- Centralización de compras para evitar cartelización
El objetivo, indicaron fuentes oficiales, es garantizar que los recursos lleguen efectivamente a los afiliados y erradicar prácticas abusivas dentro del sistema.
